大腸直腸癌

 

大腸的長度約1.5公尺,由右至左依序分為昇結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸,其基本的功能為吸收水份、貯藏糞便及排便。大腸的惡性腫瘤就是大腸直腸癌(以下簡稱「大腸癌」) ,其中95%屬於「腺癌」。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

台灣近年來飲食習慣西化,高脂肪食物的攝取量增加、食物中纖維的攝取量減少,造成國人代謝症候群增加,大腸癌的病人數目也持續上升,且有年輕化趨勢。

根據衛生署的資料顯示,台灣大腸癌的癌症新發生人數排名,自民國95年起已高居第一位 [民國98年,共12,488位新診斷病人罹患大腸癌(男性: 7151, 女性: 5337)],且大腸癌的死亡人數更持續每年高居十大癌症死因的第三位 [民國100年,共4,921位病患因大腸癌死亡(男性: 2875, 女性: 2046)],由於大腸癌的罹癌機率男女相當,每位民眾對大腸癌應有更深入的認識。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

有些研究仍指出發生大腸癌的可能原因,包括: 年齡、飲食、息肉、個人病史及家族史等,如果有一種或多種危險因素存在於一個人身上,並不表示一定會得到大腸癌,只是可能有較高的罹患機率。如有任何擔心或懷疑身體異常的狀況,可請教醫師如何降低罹患大腸癌的機會,並定期做檢查,確保身體健康。

 

大腸癌的危險因子:

(1) 年齡:此疾病可能發生在任何年齡,但一般好發於較年長者,年齡大多數大於50歲。

(2) 飲食:大腸直腸癌的發生與高脂肪、高熱量、低纖維的食物有關。

(3) 息肉:息肉是生長在大腸管壁內的良性組織,常發生在50歲以上的人身上。由於多數大腸癌是由息肉轉變而發生,因此早期偵測並移除息肉也是預防的方法。家族性的息肉症(familial adenomatous polyposis, FAP)是一種罕見的遺傳性疾病,臨床上可以在大腸發現上百個息肉,除非息肉被移除,否則一生中極有可能會形成大腸癌。

(4) 個人病史:如果已罹患過大腸癌,極可能會罹患第二次大腸癌。研究報告也顯示卵巢癌、子宮癌或乳癌的婦女,其罹患大腸癌的機會相對提升。

(5) 家族史:一、二等親(父母、兄弟姊妹、兒女)中有人罹患大腸癌,即為高危險群,如果親屬在越年輕時就罹患此種癌症,罹患機會更高,如果家族成員很多個都得到大腸癌,則其罹患機會就更高。

(6) 潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis):潰瘍性大腸炎是大腸壁的發炎反應,較容易形成大腸癌。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

美國癌症協會(ACS, American Cancer Society)建議:

(1) 一般民眾而言:年滿50歲者應每年接受「糞便潛血檢查」,每三到五年接受「乙狀結腸鏡檢查」。

(2) 高危險群病人:如潰瘍性結腸炎患者,應每一到兩年接受「大腸鏡檢查」,同時對可疑部位做切片。

(3) 患有家族性多發性息肉症候群的患者:則應自10歲起每年接受「乙狀結腸鏡檢查」,直到40歲為止。40歲以後改為每三年做一次。同時也應每一到三年接受「上消化道內視鏡」檢查看有無息肉。

 

對於大腸癌家族史的人:

(1) 若有一個一等親的親屬罹患大腸癌時,應自35至40歲起每年接受「糞便潛血檢查」及肛門直腸指檢」,並且每三至五年接受「乙狀結腸鏡檢查」。

(2) 若有兩個一等親的親屬罹患大腸癌時,則應自35至40歲起,或自其罹患大腸癌的親屬發病年齡減五歲(提早五年)的年紀開始,每三至五年接受大腸鏡檢查。

(3) 若有三個一等親的親屬罹患大腸癌,或是有一等親的親屬在30歲以前罹患大腸癌時,則應考慮「家族性息肉性大腸症候群」或「遺傳性非息肉性大腸直腸癌」的可能性。

 

大腸直腸癌大致上的症狀如下:

  • 1.大便習慣改變
  • 2.血便
  • 3.食慾不振
  • 4.下腹痛
  • 5.排便習慣改變
  • 6.腹瀉、便秘、或大便無法解乾淨的感覺
  • 7.大便內有血(呈鮮紅色或暗紅色)
  • 8.大便形狀較以前細窄
  • 9.腹部感覺不適(經常的脹氣痛、鼓脹、腹脹或痙攣)
  • 10.不名原因的體重減輕
  • 11.持續的疲倦感
  • 12.嘔吐

 

其它疾病也可能會引起這些症狀,唯有經過醫師的檢查才可以確定診斷。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

大腸直腸癌的症狀大致如下:

(1)排便習慣改變

(2)血便、大便內有血 (呈鮮紅色或暗紅色)

(3)腹瀉、便秘、或大便無法解乾淨的感覺

(4)大便形狀較以前細窄

(5)食慾不振

(6)下腹痛

(7)腹部感覺不適 (經常的脹氣痛、鼓脹、腹脹或痙攣)

(8)不明原因的體重減輕

(9)持續的疲倦感

(10)嘔吐 (腸道阻塞症狀)

 

大腸直腸癌並沒有「特定的」臨床症狀。當然其它疾病也可能會引起這些類似症狀,唯有經過醫師檢查並有切片病理組織化驗才可以確定診斷。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

即使沒有任何症狀出現,如有上述危險因子,應詢問醫師何時開始、多久檢查一次、該接受何種大腸癌檢查。醫師可能會建議下述一種或多種檢查方法來偵測息肉、癌症或其它異常。

(1) 乙狀大腸鏡:醫師透過一條可彎曲、有光線的管子,看到直腸及大腸下段,可移除息肉和直腸及大腸下段內部的不正常組織,若醫師在檢過程中發現不正常的息肉或組織,可取一些作進一步的檢查。

(2) 糞便潛血檢查:取少量糞便,由專業試劑檢查糞便中血液的反應,是否有異狀,以早期發現,降低大腸癌的死亡率。

(3) 直腸指檢:是偵測癌症的一種檢查方法。醫師戴上潤滑過的手套,將手指(食指)伸入直腸,藉由觸摸直腸壁,並由有經驗的醫師檢查是否有不正常的腫塊。

(4) 下消化道的「鋇劑灌腸攝影」 (Barium enema):是一系列大腸和直腸的X光攝影檢查,將含有鋇劑的灰白色顯影劑,用灌腸的方式由肛門注入直腸中,在X光照射下,可顯現出腸內的情況,幫助醫師診斷癌症或其它異常的區域。 鋇劑灌腸攝影檢查雖然可顯示病變大小及位置,但通常只能找到較大(約2公分)的或較深的病變,小的或表淺的則不容易。此外,醫師常無法從X光確定分辨病變是良性或惡性?所以臨床上懷疑有大腸癌時,一定要做大腸鏡檢查及切片組織病理檢查。

(5) 大腸鏡(全大腸鏡):是透過一條可彎曲、有光線的管子檢查直腸和整段大腸,若醫師在檢查過程中,發現不正常的息肉或組織,可切片取一些,作進一步的病理組織化驗檢查。

(6) CEA (癌症胚胎抗原蛋白):是抽血的檢查,在大腸癌病人的血液中,其含量「可能」會比一般人高。

(7) 切片組織病理檢查:唯一能確定診斷大腸直腸癌的方法,在病灶上取少許組織,俗稱內視鏡「切片」-檢查,用顯微鏡下觀察是否有癌細胞。此外,經外科醫師開刀獲得組織的方式,稱為剖腹探查採樣-「切片」。

 

大腸直腸癌確定診斷後,必須進一步了解它侵犯的程度(癌症分期)及病人的一般狀況,才能決定最恰當的治療。因此治療前須先做一些必要的檢查,包括:

(1) 電腦斷層(CT)掃描攝影,或腹部超音波掃描攝影檢查,偵測有無局部淋巴結轉移、肝轉移或腹水等;

(2) 胸部X光攝影檢查,偵測有無肺部轉移、及評估其它心肺疾病,必要時也考慮安排胸腔電腦斷層(CT)掃描;

(3) 骨盆腔檢查,偵測有無骨盆腔轉移,也考慮安排骨盆腔電腦斷層(CT)掃描,或超音波檢查;

(4) 對有骨骼疼痛症狀者,進行全身骨骼同位素攝影掃描;

(5) 進行抽血檢查,以了解貧血、肝功能、腎功能、血糖、營養狀況等; 進行心電圖以了解心臟現狀等。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

「早期」大腸癌(相對於第零期至第一期),指的是癌細胞只侵犯到黏膜或黏膜下層。

「晚期或進行性」大腸癌(相對於第二期至第三期),指的是癌細胞侵犯「超過」黏膜下層,已侵入大腸壁肌肉層、或穿出大腸壁肌肉層(固有肌肉層),甚至侵犯到大腸周圍的局部淋巴結。

「轉移性」大腸癌(相對於第四期),指的是大腸癌已經由四大類方式「擴散」或「轉移」至遠處淋巴結或遠處器官:(1)經淋巴管,(2)經微血管,(3)直接侵犯,及(4)經由腹膜。大腸癌的轉移與其侵犯深度有關,通常腫瘤越大、侵入越深,轉移的機會就越高。

 

一般言之,(1) 大腸癌若侵入淋巴管,會先轉移到局部淋巴結,再經由主動脈側淋巴結壓迫輸尿管,造成上游腎臟之阻塞性腎水腫(hydronephropathy),也常轉移到肺臟。(2)若侵入微血管,則隨著血流,先轉移到肝臟,再由肝臟轉到肺臟、骨骼、大腦等器官。(3)若大腸癌本身穿透整個大腸壁時,就會「直接侵犯」到周圍器官,如:胰臟、大網膜、肝臟、橫膈、脾臟、膀胱、子宮、卵巢、陰道等。(4)有時大腸癌細胞會穿過大腸最外層之臟器腹膜(visceral peritoneum),進入腹膜腔,腹膜腔擴散(peritoneal carcinomatosis)病人可能產生大量「惡性腹水」與「腸道阻塞」等末期癌症之無法進食與極度消瘦(cachexia)症狀。

依據「美國癌症分期聯合委員會(AJCC)的分期標準,第7版, 2010年」,大腸癌的癌症分期,可分為第零期至第四期。依據:

(1) 大腸癌侵犯腸壁之深度 [以英文大寫字母T表示],

(2) 局部與區域淋巴結轉移侵犯之有無與數目 [以英文大寫字母N表示],

(3) 遠處器官轉移之有無 [以英文大寫字母M表示]。

 

大腸癌之T分期:

Tis — 原位癌,局限於黏膜上皮內,

T1 — 侵犯黏膜下層(submucosa),

T2 — 侵入腸壁的固有肌肉層(muscularis propria),

T3 — 穿透肌肉層,進入漿膜下層,或進入非腹膜覆蓋之大腸周圍組織(pericolorectal tissues),

T4a —穿透內臟腹膜(visceral peritoneum),

T4b —直接侵犯鄰近器官。

 

大腸癌之N分期:

N0 — 無局部淋巴結轉移,

N1 — 有1至3顆局部淋巴結轉移,

N1a — 有1顆局部淋巴結轉移,

N1b — 有2至3顆局部淋巴結轉移,

N1c — 腫瘤堆積(tumor deposit(s))於漿膜下層(subserosa),腹膜(mesentery),或非腹膜覆蓋之大腸周圍組織(pericolorectal tissues)表面,但並沒有成形的1顆局部淋巴結轉移,

N2 — 有4顆或更多局部淋巴結轉移,

N2a — 有4至6顆局部淋巴結轉移,

N2b — 有7顆或更多局部淋巴結轉移。

 

大腸癌之M分期:

M0 — 無任何遠處轉移證據,

M1a —有1個器官有遠處轉移證據(卵巢、腹膜、非局部之淋巴結、肝、肺、骨骼、腦部等),

M1b —有2個或更多器官有遠處轉移證據。

 

大腸癌的AJCC癌症分期,第7版:

第零期:原位癌 (Tis N0 M0)。

第一期:早期癌 (T1-2 N0, M0)。

第二期:無局部淋巴結轉移者,屬第二期,細分:

第2A期 (T3 N0 M0),

第2B期 (T4a N0 M0),

第2C期 (T4b N0 M0)。

第三期:有局部淋巴結轉移者,屬第三期,細分:

第3A期(T1-2 N1/N1c M0; T1 N2a M0),

第3B期(T3-4a N1/N1c M0; T2-3 N2a M0; T1-2 N2b M0),

第3C期(T4a N2a M0; T3-4a N2b M0; T4b N1-N2 M0)。

第四期:有遠處轉移者,一律屬第四期,細分:

第4A 期(任何T, 任何N, M1a) ,

第4B 期(任何T, 任何N, M1b)。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

醫師在為病患做大腸直腸癌治療時,通常會考慮治療部位、健康狀況、腫瘤的大小、位置和侵犯範圍而定。如經診斷為大腸直腸癌,醫生會以疾病的分期(或侵犯)作為治療考量,分期是經由仔細的檢查,以獲知癌細胞是否擴散?若已擴散,身體哪一部份已受影響?可幫助醫生擬定治療計畫,治療方式如下:

 

(一)外科手術治療

「根治性手術切除」為大腸直腸癌主要可能「痊癒」之治療方式。手術移除腫瘤,是大腸直腸癌最主要的治療方式。醫師會視癌症發生的部位,來決定執行手術的方式:

 

1. 「息肉切除術」:如大腸癌被發現於息肉中,醫師以大腸鏡移除息肉,稱為息肉切除術(polypectomy),取下的息肉腫瘤會進行組織病理檢查化驗。這種方法並沒有做淋巴結廓清,仍需密切追蹤。

2. 「手術根治性切除合倂淋巴結廓清」: 當影響範圍過大時,醫師可能會施行腹部手術,將腫瘤及其鄰近的正常大腸或直腸切除,也會把鄰近的淋巴結一倂廓清,以免有腫瘤殘留在體內,成為復發的根源,取下的腫瘤與淋巴結均會進行組織病理檢查化驗。

3. 近10多年來,經由「腹腔鏡」(laparoscope)進行腹腔手術切除的技術快速的進步,由於腹腔鏡「微創」(minimally invasive)手術對病人傷害性小,沒有明顯疤痕,且病人術後恢復快,故此種「腹腔鏡」技術及工具也被用來做「大腸癌」的切除,現在已漸成為「大腸癌」切除的常規方式之一。近年來,更有經由「機器手臂」(robot-assisted)進行腹腔手術切除的技術快速的進步,更為「大腸癌」的手術切除開啟新頁。

4. 手術切除腫瘤之後續處理:

醫師可能重新接合大腸直腸剩下的健康部位,如無法再接合,則需要做一個暫時性或永久性的「大腸造口術」 (colostomy,俗稱「人工肛門」),須穿透腹腔壁進入大腸,提供一個的通道,以利廢物排出體外,施行後,患者需放置一個特別的袋子來收集排泄物。有時患者會須要”暫時性的”大腸造口手術,以幫助手術後下段的大腸或直腸癒合。大約15%大腸直腸癌的病人須要”永久性的”大腸造口術。

5. 手術後「輔助性」化學治療:

根除性手術切除為大腸癌之主要可能「痊癒」方式,約70%至75%的病患診斷後仍可接受根除性手術切除。但是除了早期(第一期)大腸直腸癌外,術後長期不再復發之機會仍低,約半數的第二期與第三期大腸直腸癌病人在手術後極易復發,顯示發展「輔助性」化學治療以「減少復發」(但是並不是不會復發)的重要性。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

(二)放射線治療

利用X光或高能量射線來殺死癌細胞或使腫瘤縮小,是一種「局部」治療,只影響此部位之癌細胞。

 

放射線治療的作用:

  • 可用於手術前使腫瘤萎縮,或手術後破壞治療後殘留的癌細胞。
  • 有時也合併放射治療和化學治療作為主要治療模式。
  • 也有臨床試驗正在研究手術中施行放射線治療,是否可控制癌症。
  • 放射線治療有時也可用於疼痛的緩解或阻斷。

 

大腸直腸癌放射線治療的常用進行方式:

  • 體外放射線:病患必須每天到醫院,接受由機器直接將放射線物質照射在患部的治療,通常一星期進行5天,持續5~6星期,因個人情況有所不同。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

(三) 化學治療

化學治療,是使用抗癌藥物來殺死「全身」的癌細胞。

  • 可用在手術後,毀滅任何殘留於身體的癌細胞。
  • 可用在腫瘤轉移時(,或復發時,或無法手術時),控制腫瘤成長,減緩癌症的症狀。
  • 大多數的抗癌藥物是以靜脈注射方式給予,某些以口服的劑型來給予。
  • 另一種靜脈注射的方式是用導管,將一個細小管子放置在大靜脈中(俗稱「人工血管」) 持續靜脈注射,依需要決定靜脈注射的時間,以5-FU為例,效果較佳且副作用較低。

「腫瘤緩解性」(palliative)化學治療:是藥物進入體內的靜脈或動脈,經全身血液循環,殺死癌細胞。

「輔助性」(adjuvant)化學治療:是指局部確定性(definitive)治療(譬如手術或放射線治療)之外再給予的化學治療,其目的在於「減少復發」,以提昇病人的存活率。

 

大腸癌的手術後「輔助性」治療進展:

所謂「輔助性」(adjuvant)化學治療,是指局部確定性(definitive)治療(譬如手術或放射線治療)之外再給予的化學治療,其目的在於「減少復發」,以提昇病人的存活率。第三期的大腸癌手術後的化療,屬於「常規的」輔助性化療。

萬一診斷罹患大腸癌,約有70%-75%病患可以直接以手術切除治療。

●第一期大腸癌病患經手術切除後,不必再接受任何輔助性化學治療,五年存活率也可達90%以上。

●第三期的「大腸癌」患者應接受「手術後輔助性(adjuvant)化學治療」以降低復發。

●第三期「直腸癌」,手術後除了「輔助性化療」之外應合併放射線治療,或者於手術前施行「新輔助性(neoadjuvant)化療併用放射線治療」可以縮小腫瘤,而增加可切除性,與進行「肛門保全手術」以期避免人工肛門,這些均是「多學科整合性癌症團隊治療」的進步。

 

「大腸癌」的手術後「輔助性」化學治療

 

◆ 美國NSABP C-03研究

由於以leucovorin(活性葉酸)進行5-Fluorouracil(簡稱5-FU)化學治療藥物的生化調節,可增強5-FU對晚期結腸癌的治療效果,因此值得進一步探索5-FU/leucovorin(活性葉酸)對大腸癌之術後輔助性治療角色。

1993年,美國NSABP C-03研究,對第二期與第三期大腸癌病人,美國NSABP C-03的研究採用每週一次的5-FU注射,併用leucovorin(活性葉酸)注射,每八週中給藥六週,休息二週,為一個療程,前後共六個療程。發現5-FU/leucovorin(活性葉酸)提昇無復發存活與整體存活。

 

◆ IMPACT研究

IMPACT研究發現,集合其中3個臨床試驗(分別在法國,加拿大,義大利進行)的結果分析發現,5-FU/leucovorin可有效提昇第三期結腸癌之無復發存活與整體存活率,並有效減少死亡率。但對第二期結腸癌的輔助性治療角色,則仍未完全確立。

 

◆ MOSAIC研究

使用Oxaliplatin (草酸鉑)併用5-FU/leucovorin的MOSAIC研究中,進一步使第三期結腸癌患者之五年無復發存活率(DFS)提昇至66.4%(對照組LV5FU2: 58.9%),第二期結腸癌患者之五年無復發存活率與對照組並沒有顯著差別。然而,Oxaliplatin (草酸鉑)仍有週邊神經毒性(neuropathy), 遇冷知覺異常等特殊治療毒性的考量,其中少數患者長期仍無法復原。

 

◆ X-ACT研究

使用口服藥物Capecitabine (Xeloda, 截瘤達)進行輔助性治療的X-ACT研究中,第三期結腸癌患者之也可保有三年無復發存活率(DFS)約64.2% (對照組Mayo Clinic 5-FU: 60.6%)。

 

結論:

目前推薦第三期(有淋巴結侵犯)的結腸癌病人在手術後「常規性」接受靜脈注射5-FU併用活性葉酸(leucovorin)六個療程之輔助性化療。此外,在全盤考量病患的身體狀況(糖尿病,年紀,周邊神經感覺異常等體能因素)之下,合併加上新的化療藥物Oxaliplatin (草酸鉑)與否,或考慮口服化療藥物Capecitabine (Xeloda¸ 截瘤達)。

此外,其中「高復發危險」的第二期結腸癌病人,意指第二期之T4 (直接侵犯鄰近器官,與/或穿透內臟腹膜),或者高復發危險之T3 (合併腸道阻塞,病理惡性度高或淋巴管/血管侵入,或局部腸穿孔,或腫瘤極接近手術檢體邊緣,手術取下的淋巴結數目不足[少於 12顆],基因檢測:微小衛星體不穩定性低者microsatellite instability MSI-low/MSS microsatellite stable),也可建議給予輔助性化學治療。

 

轉移性大腸癌「化學治療藥物」的飛躍進展

大腸癌和其他固態腫瘤一樣,「癌症分期」分為第一、二、三、四期,癌症分期和患者的存活情形密切相關,大家千萬不要延誤就醫時機,倘若第一期拖延至第三、四期,痊癒的機會自然喪失許多。大腸癌和其他癌症一樣,大腸癌細胞失去「細胞周期」的控制機制,快速增生又雜亂無序,進而可能侵犯鄰近的組織和器官,進入血液及淋巴系統,也可能蔓延而「轉移」至其他器官,譬如轉移至肝臟時,仍為「轉移性大腸癌」或「大腸癌併肝臟轉移」,而非肝癌,其相關藥物選擇與處理原則仍為「大腸癌」。

約25%-30%的大腸癌診斷時已屬晚期,已有「遠端轉移」(第四期),或者手術切除後再復發或轉移,隨著近年來抗癌藥物的不斷研發,降低副作用的藥物進入臨床使用階段,化學藥物治療已進入一個高療效,低毒性的主力治療時代。

 

高劑量5-FU併用活性葉酸 (英文字首縮寫: HDFL)

大腸癌的化學治療過去30多年來一直以5-Fluorouracil (5-FU)為主要藥物。「以HDFL (英文字首縮寫: 意指每週一次連續24小時靜脈輸注高劑量(high-dose) 5-FU併用活性葉酸Leucovorin之治療縮寫)為基礎之大腸癌藥物治療學」,以高劑量5-FU (2,000至2,600 mg/每平方公尺體表面積)併用活性葉酸Leucovorin每週一次連續24小時靜脈輸注之化學療法(簡稱HDFL處方),已為腫瘤學界廣泛使用,此種處方有極佳的「單方化療」效果且副作用輕微。已進一步提昇緩解率至40-43%之間。過去十年中,台大醫院等中心使用此一HDFL治療處方治療晚期大腸癌,達到42.9%的「單一處方」整體腫瘤緩解率。證實HDFL具備「高緩解率」且「超低毒性」雙重特性之優越處方,HDFL已成為腫瘤學界最經常使用的化療處方之一。

 

大腸癌化學治療藥物有另外三個主要的發展方向:

◆「抗癌妥」(Irinotecan, Campto, CPT-11)

「抗癌妥」(Irinotecan, Campto, CPT-11),是喜樹鹼(camptothecin)之半合成衍生物,

 

◆ 「草酸鉑」(Oxaliplatin)

「草酸鉑」(Oxaliplatin)是cisplatinum (順鉑化合物)之衍生物。Oxaliplatin併用HDFL,對使用5-FU後復發或無效的病人,「第二線」使用之下仍有超過20%的腫瘤緩解率。

Irinotecan(CPT-11)或Oxaliplatin 進一步提前至「第一線」藥物使用,併用HDFL,可使約55%病患達到腫瘤緩解(意指腫瘤大小縮小一半以上),而且依序前後使用「抗癌妥加高劑量5-FU」(英文字首縮寫: FOLFIRI)與「草酸鉑加高劑量5-FU」(英文字首縮寫: FOLFOX) (,或相反次序依序使用),可使第四期大腸癌患者平均中位存活期超過20個月以上,堪稱大腸癌的化學治療之大進展。

 

◆Capecitabine (Xeloda, 截瘤達) 等口服藥物

Capecitabine (Xeloda, 截瘤達) 等口服藥物的發展,療效可達緩解率約近30%,口服給與方便,且同時減少中心靜脈Port-A導管的許多合併症,但手足症(Hand-foot syndrome)等藥物皮膚副作用則仍顯著。「口服」藥物受限於大腸癌遇有腸道阻塞或惡性腹水等症狀時,難以口服藥物時,「注射型」治療藥物較不受限制。

 

轉移性大腸癌的「標靶治療」進展

(一)「標靶治療」(Targeted therapy)是癌症治療的新紀元,應用於消化系統癌症亦然。主要經由基礎研究了解癌細胞與正常細胞間某些關鍵分子的表現差異,運用抗體或小分子藥物可以有效阻斷癌細胞異常活化或過度表現之關鍵分子相關路徑,達到治療的目的的,由於對正常細胞影響較小,因此這類治療通常毒性輕微。「標靶治療」是大腸癌藥物治療學上的重要發展,針對大腸癌細胞表面高度表現的重要「標靶」分子,研發抗體或小分子治療藥物來對抗這類「標靶」分子高度表現的癌細胞,目前已有兩個重要的抗體藥物(Cetuximab與Bevacizumab)已進入臨床應用,且已有第三期的大型臨床研究結果發表,是大腸癌藥物治療的重大進展。

(二)Cetuximab (Erbitux, 爾必得舒)是一個人類「上皮生長因子接受體」(EGFR)之單株抗體,大腸癌約60%有EGFR(上皮生長因子接受體)之表現。

對於使用Irinotecan (Campto)失效的病患,「第二線」使用「Irinotecan合併Cetuximab」與「單獨使用Cetuximab」分別有22.9%與10.8%的腫瘤緩解率,甚至有近半數(55.5%)的患者達到癌症穩定的狀態。

「第一線」使用Cetuximab合併Irinotecan與5-FU (FOLFIRI)之CRYSTAL研究有47%的腫瘤緩解率,且一年內無轉移性腸癌之惡化進展率由23%提升至34%。

最新的研究顯示, 致癌基因KRAS野生型(wild-type)之大腸癌患者,對Cetuximab較為有效; 反之,遠比KRAS突變型(mutant type)之大腸癌患者,對Cetuximab無效,是”個人化”標靶治療之新進展。

Bevacizumab (Avastin, 癌思停)

Bevacizumab (Avastin, 癌思停)是另一個重要的發展,是人類「血管內皮生長因子」(VEGF)之單株抗體。

已有唯一研究結果顯示「第一線」使用「Bevacizumab 合併Irinotecan/5-FU/leucovorin (IFL)」比「單獨使用IFL化療」有較長的中位存活期 (中位存活期: 20.3個月統計上顯著優於15.6個月)。

「第二線」使用「Bevacizumab 合併Oxaliplatin與5-FU (FOLFOX4)」比「單獨使用FOLFOX4化療」之E3200研究有較長的存活期(中位存活期: 12.9個月統計上顯著優於10.8個月)。當然,研發這些先進的抗體藥劑需要相當高的研究與發展經費,所以臨床使用費用相對較為昂貴許多。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

為找出更新更有效的癌症治療方法,許多大腸癌患者會被建議參加臨床試驗,第三期臨床試驗為了比較治療效果,會採隨機分配,讓一群病患接受新的治療,另一群接受傳統標準治療,每一位參加臨床試驗的病患對癌症治療研究都深具貢獻意義。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

大腸癌是台灣地區的重要惡性腫瘤,透過化學治療藥物與標靶治療藥劑的研發,包括腫瘤復發率之降低,腫瘤緩解率的提昇,病患中位存活期已大幅延長,甚至標靶治療藥物治療相關毒性的降低,大腸癌的藥物治療已有長足的進步。透過現代臨床腫瘤治療學的進展,與多學科團隊合作的整合性治療,大腸癌的藥物治療已邁入一個「高腫瘤緩解率」與「低治療毒性」之時代,患者應儘速尋求專業腫瘤科醫師的協助。

 

大腸癌藥物治療的常見與特殊副作用有哪些?

 

一、化學治療最常見影響的部位:

化學治療除了殺滅腫瘤細胞外,也可作用於正常且生長快的健康細胞,最常發生在:

(1) 骨髓:血球細胞(白血球、紅血球、血小板)之製造處所

(2) 腸胃道:口腔、胃和腸道

(3) 毛囊細胞:毛髮之生長處

 

二、特殊副作用

(1) Irinotecan (Campto, 抗癌妥): 重度腹瀉等

(2) Oxaliplatin (草酸鉑): 週邊神經毒性, 遇冷知覺異常等

(3) Bevacizumab (Avastin, 癌思停): 高血壓, 蛋白尿, 血管梗塞, 胃腸穿孔, 影響傷口癒合等

(4) Cetuximab (Erbitux, 爾必得舒): 皮膚乾燥, 青春痘, 甲廓炎, 低血鉀等

(5) 高劑量 5-FU: 高血氨神經毒性 (可逆性, 一過性) 等

(6) Capecitabine (Xeloda, 截瘤達): 手足症皮膚副作用, 腹瀉等

 

大腸癌病人大腸切除手術後:

「晚期」大腸癌接受胃癌切除後之五年復發率仍有約30-35%。因此,定期安排追蹤檢查,以利於早期偵測復發、早期治療,仍是目前大腸癌術後復健的準則。

大腸癌病人多數須經手術切除部分大腸,所以:

(1) 如果切除部位在直腸或乙狀結腸,不論有無人工肛門,由於食物殘渣在此大腸尾端較易形成條狀糞便,所以只要在術後逐步摸索飲食內容和比例,養成定時排便的習慣,一般來說,無須特別挑選某些飲食。

(2) 如果切除部位在左側或右側結腸,糞便一般都不成形或質地偏稀,則要避免進食高纖食物如蕃薯、玉米、蔬果等;凡有潤腸作用或不易消化的蜂蜜、香蕉、花生、瓜子、芝麻、核桃、杏仁、蕃茄、草莓、奇異果等,均應盡量減少食用。

 

大腸癌病人化學治療期間:

轉移性大腸癌病人接受化學治療期間,患者進食應以「少量多餐、溫和不刺激、好吸收」為原則,食用「高營養、高熱量、高蛋白」(烹煮充分軟質之魚、肉、豆、蛋、奶或豆漿等)之食物為內容。平時多吃溫和飲食(如麵包、餅乾、牛奶、布丁、奶昔、蒸蛋、豆漿等),至於化學治療當天或隔天反而應「減低」之總量(半量),準備一些平日最喜愛的食物,以不飽脹感為原則轉移性大腸癌病人消瘦乏力,需要充分營養,也需要預防便秘,除了選擇瘦肉、蛋類、豆腐及豆製品、嫩菜之外,每餐應酌進可通便滑腸的蜂蜜、香蕉、水梨等。

轉移性大腸癌病人接受化學治療期間,患者進食應以「少量多餐、溫和不刺激、好吸收」為原則,食用「高營養、高熱量、高蛋白」(烹煮充分軟質之魚、肉、豆、蛋、奶或豆漿等)之食物為內容。平時多吃溫和飲食(如麵包、餅乾、牛奶、布丁、奶昔、蒸蛋、豆漿等),至於化學治療當天或隔天反而應「減低」之總量(半量),準備一些平日最喜愛的食物,以不飽脹感為原則。

直腸癌病人接受化學治療期間,可能出現沒有食慾、吃不下飯是常見的副作用,部分病人可能還會出現噁心、嘔吐之情況,必要時醫師會處方止吐藥物以減輕不適,或處方胃腸藥幫助消化吸收,市面上有售罐裝液體「太空食物」,有許多不同品牌,都可能有助於腸胃道吸收,並提供適當的營養,如果仍無法進食可以到醫院就醫,補充水分及熱量,可以由靜脈的注射方式給予營養。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝

 

誘發大腸癌可能的飲食相關因素:

(1)高脂飲食:高脂、低纖飲食會使腸道內細菌的菌叢發生變化,促使脂肪分解成具有致癌作用的物質,對大腸內壁上皮細胞產生強烈刺激,升高癌化危險,其中又以「飽和脂肪」的致癌風險最高。

(2)低纖飲食:食物中的纖維少,容易便秘,增加致癌物質與大腸黏膜接觸時間,自然較易誘發癌變。纖維素能與某些致癌物(如硝酸鹽)結合,從而阻斷其誘發大腸癌的機會。所以,多吃富含纖維素的食物,天天排便。

(3)鈣質缺乏:研究發現,多攝取鈣可能會些微降低大腸癌發生之機率。鈣在腸道內和膽酸、脂肪酸結合,會降低膽酸、脂肪酸的促進有機分裂作用。

(4)其他:諸如微量元素硒、維生素A、C、E、類胡蘿蔔素等,多攝取可能會些微降低大腸癌發生之機率。

如果家中家族近親有人曾經患有大腸直腸癌,都應該將自己的這種情況告訴您的家庭醫師與腫瘤醫師,由醫師來安排定期的檢查;在所有癌症中,大腸直腸癌屬於最可能「預防」的癌症之一,除了特別注意飲食習慣之外,無論您年長或年輕都可藉由定期「篩檢」來減低罹患大腸癌的風險,以期能早期發現,早期治療。

 

 

資訊提供:台大醫院腫瘤醫學部 化學治療科主任 葉坤輝